Intubation séquence rapide(ISR)

Rédigé le 05/04/2018

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La seule indication d’intubation sans drogue est l’arrêt cardiaque

Préparatifs de l’ intubation séquence rapide

Tout d’abord matériel de ventilation manuelle de taille appropriée, relié à une source d’O2
Aspiration fixe ou portable, avec une sonde de gros calibre connectée
Sondes d’intubation prêtes et vérifiées (ballonnet), deux tailles au moins
Laryngoscope métallique avec un jeu de lames
Kit de cricothyroïdotomie à portée de la main
Capnomètre prêt à l’emploi

Préparer et penser à bien étiqueter les seringues

Bolus IV d’un agent narcotique de délai et d’action brève, choisi en fonction de l’état hémodynamique du patient.
HYPNOMIDATE ® étomidate (0,3 mg/kg) IVL sur 30 sec. C’est le médicament le moins délétère sur le plan hémodynamique, son délai d’action est court (début du sommeil: 30 secondes) et sa durée d’action est réduite (3 à 6 minutes).
Cette drogue est injectée en priorité.
(1 ampoule = 10ml = 20mg): seringue de 20 ml soit 40 mg d’HYPNOMIDATE ® étomidate pour un adulte de 70 kg
Chez l’enfant de moins de deux ans, utiliser la kétamine (1 à 2 mg/kg en IVD)
Les effets secondaires principaux sont des fasciculations, et une dépression de l’axe surrénalien.

Injection immédiate après Etomidate
CELOCURINE ® suxaméthonium 1 mg/kg en IVD, délai d’action rapide (1min), durée d’action courte (5 minutes)
Elle permet de “relâcher” le patient.
problème de fasciculations, allergie/choc anaphylactique, hyperkaliémie….
La préparation est constante: seringue de 10 ml avec 10mg / ml.

Appliquer la pression cricoïdienne dès la perte de conscience, la maintenir jusqu’à ce que le ballonnet soit gonflé
La pression doit être interrompue en cas d’efforts de vomissements

Elles apparaissent chez 60 % des patients juste après l’injection du CELOCURINE ® suxaméthonium et durent 30-45 secondes
Elles sont bien visibles au niveau de la région supérieure du thorax et des paupières

Tout d’abord, la voie orale est la voie exclusive en urgence
Procéder à l’intubation juste auprès la fin des fasciculations. Par exemple une sonde de 20 cm pour la femme et 22 pour l’homme (7 à 7,5 G).
Gonfler le ballonnet: à 20 à 30 cm H2O contrôle fait de préférence par manométrie.
Vérifier la bonne position de la sonde d’intubation, tout d’abord par l’inspection, puis l’auscultation pulmonaire et enfin le capnogramme
Surveiller la SpO2. Ventiler au ballon relié à la sonde d’intubation, avec un haut débit débit d’oxygène
Ensuite fixer la sonde
Enfin introduire une canule de Guédel

En cas de difficulté (manœuvre > 30 secondes). Il faut d’abord oxygéner le patient par application du masque et ensuite ventiler au masque en cas de désaturation
Ainsi, la ventilation au masque s’effectue en maintenant la pression sur le cricoïde. Passer rapidement la main et demander de l’aide en l’absence de menace vitale immédiate. Répéter la séquence ou attendre la reprise de la ventilation du patient

FiO2 100%
VT entre 8 et 10 ml/kg, ainsi le VT sera adapté à partir des données de la capnographie
Fréquence entre 16 et 18 cycles /min, par rapport à la pathologie.

La sédation en entretien repose sur l’administration par seringue électrique d’ HYPNOVEL ® midazolam à posologie de 0,1 mg / kg / h
L’analgésie est faite par le Fentanyl entre 2 et 4 µg / kg / h
Adulte de 70 kg environ 5 à 10 mg/h d’HYPNOVEL ® midazolam et 150 à 300 g/h de fentanyl
Le recours à un curare non dépolarisant doit être réservé à de rares indications (asthme aigu grave, SDRA) en particulier, liées aux difficultés de ventilation contrôlée chez un patient correctement sédaté et analgésié, chez lequel on a éliminé une cause mécanique (pneumothorax…) Par ailleurs ces curares ne doivent jamais être utilisés pour le protocole d’intubation

D’abord toute atteinte musculaire squelettique d’origine congénitale
Un syndrome de dénervation étendu, survenant en règle générale une semaine après la constitution d’une paraplégie ou d’une tétraplégie et persistant environ 6 mois
Les brûlés graves durant la phase de réparation
Les polytraumatisés avec atteinte musculaire durant les premiers jours
Notion de déficit congénital homozygote en pseudocholinestérases plasmatiques
Toute plaie ouverte du globe oculaire
Des antécédents éventuels d’allergie à la CELOCURINE ® suxaméthonium
Des antécédents personnels ou familiaux d’hyperthermie maligne;

Induction
DCI	NOM COMMERCIAL	DOSE	DÉLAI D’ACTION	DURÉE D’ACTION	CONTRE INDICATIONS
Etomidate	Hypnomidate®	0,3-0,5 mg/kg	30 sec	4-6 min	Insuffisance surrénalienne, épilepsie, porphyrie
Succinylcholine	Célocurine®	1mg/kg	60-90 sec	5-10 min	Allergie, hyperkaliémie, hyperthermie maligne, myopathie, plaie globe oculaire
Sédation d’entretien
DCI	NOM COMMERCIAL	DOSE	DÉLAI D’ACTION	DURÉE D’ACTION	CONTRE INDICATIONS
Midazolam	Hypnovel®	2,5-15 mg/kg	2 min	10-20 min	Myasthénie
Sufentanil	Sufenta®	0,5-3 µg/kg/h	45 sec	20-30 min	IMAO
Les alternatives selon la situation clinique
SITUATIONS CLINIQUES	MODIFICATION DU PROTOCOLE	DOSE	DÉLAI D’ACTION	DURÉE D’ACTION	CONTRE INDICATIONS
Contre indication à l’Etomidate : Brûlés, asthmatiques	Ketamine® à la place d’Etomidate	2-3 mg/kg IVL	15-60 sec	5-10 min	HTA, anévrisme, coronarien instable, TC, HTIC, Eclampsie
Contre indication à la Celocurine	Rocuronium (Esmeron®)à la place de Celocurine	1,2 mg/kg IVL Nécessite de pouvoir antagoniser par Sugammadex (Bridion®)16mg/kg IVL	1 min	30-40 min	Grossesse
Etat de mal épileptique	Thiopental remplace l’Etomidate et Midazolam en entretien	5mg/kg entretien : 20-60mg/kg/24h PSE	30 sec	10-15 mn	Instabilité hémodynamique, asthme aigu grave, porphyrie
Intubation vigile	Lidocaine à 5% associé à Midazolam + Morphine	Pulvérisation de proche en proche mg par mg 2mg par 2mg			Opérateur non formé à la technique