Spécialité : traumatologie /

Points importants

Rechercher une urgence vitale (dans le cadre d'un polytraumatisme) ou fonctionnelle notamment ophtalmologique :
- rechercher systématiquement des signes cliniques de fracture du plancher orbitaire (diplopie, énophtalmie)
- scanner du massif facial si suspicion de fracture du plancher orbitaire
Anatomie du zygoma :

ImageAnatomie du zygoma

En pratique, distinguer 2 zones :
- le corps du zygoma :
  - cette fracture est associée à une fracture du plancher orbitaire déplacée ou pas (anatomiquement le zygoma constitue la partie antéro-externe du plancher orbitaire)
- l'arcade zygomatique :
  - isolée, elle n'est pas associée à une fracture du plancher orbitaire

ImageAnatomie du zygoma : corps et arcade

Présentation clinique / CIMU

SIGNES FONCTIONNELS

Spécifiques

Limitation douloureuse de l'ouverture buccale (trismus) si fracture de l'arcade zygomatique (contusion ou embrochement du muscle temporal)
Douleurs en regard des sites de fracture

CONTEXTE

Terrain

Homme jeune dans 2/3 des cas

Circonstances de survenue

AVP +++
Rixe ++
Accident sportif
Chute
Mécanisme : choc direct

EXAMEN CLINIQUE

Inspection

Effacement de la pommette (corps zygomatique)
Enfoncement de l'arcade zygomatique
Oedème ± ecchymose palpébro-jugale pouvant masquer les déformations
Hémorragie sous-conjonctivale classiquement inféro-externe

PhotoHémorragie sous-conjonctivale

Dystopie canthale latérale (déplacement pilier orbitaire latéral)
Epistaxis tari
Epistaxis homolatéral (provenant de l'hémosinus)
Absence de trouble de l'articulé dentaire

Palpation

Douleur exquise et décalage osseux aux sites lésionnels :
- « marche d'escalier » sur le rebord orbitaire inférieur
- pilier orbitaire externe (suture fronto-zygomatique)
- cintre maxillo-zygomatique (palpation endobuccale, vestibule supérieur) ± hématome muqueux en regard
- douleur et enfoncement de l'arcade zygomatique
- hypo ou anesthésie dans le territoire cutané du nerf infraorbitaire (aile du nez, joue, hémi-lèvre supérieure, gencive et dents du groupe incisivo-canin homolatéral)
  - ImageTerritoire cutané du nerf infraorbitaire
- emphysème sous-cutané de la joue (= passage de l'air en sous-cutané lors des efforts de mouchage pour éliminer sang des fosses nasales par rupture des parois du sinus maxillaire)
- parfois mobilité de l'os zygomatique
Signes cliniques d'une fracture du plancher orbitaire

CCMU

Tri 3

Signes paracliniques

IMAGERIE

Clichés standards (en l'absence de lésion du rachis cervical - analyse comparative)

Incidence de Blondeau :
- hémosinus maxillaire (niveau liquide)
- diastasis de la suture fronto-zygomatique (pilier orbitaire externe)
- décalage osseux (rupture de la courbe harmonieuse) de la margelle orbitaire inférieure et du cintre maxillo-zygomatique
- hémosinus

PhotoIncidence de Blondeau

Incidence de Hirtz ou "grand contour" : en l'absence de lésion du rachis cervical - analyse comparative
- rupture de la courbe harmonieuse de l'arcade zygomatique

PhotoIncidence de Hirtz

PhotoIncidence de Hirtz latéralisée droite et gauche

Scanner du massif facial

Non indispensable si pas de signe clinique de fracture du plancher orbitaire
Fractures ± déplacées du rebord orbitaire inférieur, de la suture fronto-zygomatique, du cintre maxillo-zygomatique, de l'arcade zygomatique
Hémosinus maxillaire
Fractures associées notamment du plancher orbitaire

ImageTDM du massif facial coupe axiale 1

ImageTDM du massif facial coupe axiale 2

ImageTDM massif facial coupe coronale

ImageReconstruction TDM 3D 1

ImageReconstruction TDM 3D 2

ImageReconstruction TDM 3D 3

Traitement

TRAITEMENT EXTRAHOSPITALIER / INTRAHOSPITALIER

Stabilisation initiale

Urgence relative, rechercher d'autres lésions associées (notamment pour les AVP) pour éliminer une urgence vitale ou fonctionnelle
Contrôle clinique de l'acuité visuelle (écarter délicatement les paupières même en cas d'oedème important) et examen ophtalmologique en urgence au moindre doute
A jeun
Mouchage contre-indiqué

MEDICAMENTS

Antalgiques IV si indication chirurgicale sinon per os
Contrôle VAT et antibiothérapie (amoxicilline + acide clavulanique 1 g x 3/j) si plaie

Surveillance

CLINIQUE

Douleur

Devenir / orientation

CRITERES D'ADMISSION

En pré hospitalier

Transfert aux urgences de chirurgie maxillo-faciale si traumatisme isolé
Transfert en réanimation si polytraumatisé

En intra hospitalier

Fracture associée nécessitant une hospitalisation

CRITERES DE SORTIE DU SAU

Si fracture isolée

ORDONNANCE DE SORTIE

Irrigation des fosses nasales x 6 / j au sérum physiologique pendant 7 jours
Pas de mouchage
Antalgiques : paracétamol + codéine (Efferalgan codéiné®) 2 cp x 3/j
Soins locaux si plaie associée :
- sérum physiologique
- vaseline
- compresses stériles
- poursuite antibiothérapie : amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 g x 3/j pendant 5 jours
- ablation des fils à J+5
Bilan radiologique réalisé ou prescrit

RECOMMANDATIONS DE SORTIE

Pas de mouchage pendant 8 semaines
Consultation en chirurgie maxillo-faciale dans les 3 jours suivant le traumatisme, (à jeun depuis 6h lors de la consultation)
Arrêt de travail jusqu'à la consultation de chirurgie maxillo-faciale
Pas de sport pendant 2 mois
Protection solaire (écran total), si cicatrice, pendant 1 an

Fracture os zygomatique